טופס הגשת בקשה להנחה לחוג / פעילות

 
פרטים אישיים:
 
 
נתונים כלליים: 
 
מצבם המשפחתי של ההורים (חובה) שדה חובה
 
הכנסות אחרות:
דמי מזונות (חובה) שדה חובה
    
קצבה מהמוסד לביטוח לאומי (חובה) שדה חובה
   
אישור על עבודה נוספת (חובה) שדה חובה
    
תעסוקת ההורים (חובה) שדה חובה
 
המצאת מסמכים:
על מנת שחברי הועדה יוכלו לדון בבקשתך עליך להמציא את המסמכים הבאים:
1. צילום תעודת זהות כולל ספח ילדים 
 
2. 2 תלושי משכורת אחרונים של כל אחד מבני הזוג 
 
3. אישור אבטלה 
 
4. אישורים רפואיים 
 
5. המלצת לשכת הרווחה (עו"ס/ אחר) 
 
6. פירוט תנועות עו"ש 3 חודשים אחרונים 
 
 
 
 
חובה !  במידה ובסעיף הוצהר כמעמד "לא עובד" בשכר ולא מקבל כל גמלה ו/או קצבה יש לצרף אישור מהמוסד חביטוח לאומי.
במידה ולא ימולאו כל הפרטים ו/או יוגשו כל המסמכים, לא תדון הוועדה בבקשה!
 
תצהיר
  • אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים בטופס זה הינם נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל פרט.
  • אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי אין לי ו/או לבן/בת זוגי הגרים עימי הכנסות נוספות.
  • במידה וימצא כי הפרטים שנמסרו אינם נכונים ידוע לי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, תישלל ממני ההנחה רטרואקטיבית ולא אהיה זכאי/ת להנחות נוספות בעתיד.
 
                                                                                                                                                                                                                                                   
Browser not supported
 
 
 
לשימוש המזכירות בלבד
 
  שם הפעילות :___________________   X  עלות הפעילות לחודש: _______________  X מס' חודשים: ______   = סה"כ שנתי: _______________
 
  שם הפעילות :____________________   X  עלות הפעילות לחודש: ______________  X מס' חודשים: ______   = סה"כ שנתי: ________________
 
  שם הפעילות :____________________   X  עלות הפעילות לחודש: ______________  X מס' חודשים: ______   = סה"כ שנתי: _________________
 
החלטות חברי הוועדה: 
אושר מתן הנחה בגובה ________ אחוזים
לא אושר מתן הנחה.
 
הסיבות לדחייה: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________